ЕТИЧНИ АСПЕКТИ В ПРИЛОЖЕНИЕТО НА ОЦЕНКИТЕ

НА ЗДРАВНИТЕ ТЕХНОЛОГИИ

1. Здравни технологии, публични средства и етични проблеми  

Етичните   проблеми   във   взаимоотношенията   на   индустрията   с

институциите и медицинските специалисти най­често възникват под

формата на, както се нарича от здравните експерти: институционална

поквара.   Под   този   термин   се   включват   всички   практики,   които

обикновено   не   противоречат   на   законите,   но   подкопават

институционалната   обективност   или   почтеност.   До   каква   степен

според   вас   ще   бъдат   независими   решенията   на   ръководителя   на

регулаторна   институция,  ако   неговата   дъщеря   или   син   работят   за

определена   фармацевтична   компания?   Как   ще   окаже   влияние   на

предпочитанията   към   определен   медикамент   или   консуматив

консултантският   договор   на   водещ   специалист   с   фирмата

производител? Какъв ефект ще има върху решенията на политиците

форум по определена здравна тема, който е организиран от фирмата

производител   на   медикамента   с   най­голям   пазарен   дял   от

терапевтичното решение на същия здравен проблем? Както виждате в

тези взаимоотношения няма нищо незаконно, но те създават нездрава

среда на съмнение в обективността на взетите решения. България не

е голяма държава и всички тези взаимоотношения обикновено не са

тайна за заетите в сферата, но остават скрити за пациентите, които са

най­заинтересовани   от   цялата   система   на   здравеопазване.   В

допълнение   на   това   има   практики,   които   създават   съмнения   в

провеждането  на  клинични проучвания,  в  изнасянето на лекции, в

регулацията на индустриалния маркетинг.  

Индустрията   е   открила   известни   начини   да   повлиява   някои

научни проучвания и публикации, както и институции и организации,

които   имат   известно   влияние   върху   избора   на   медицинските

специалисти, като научни дружества, болнични управители, здравни

фондове, пациентски организации. Тези институции и организации от

своя страна повлияват водещите в съответната област специалисти,

наричани от индустрията още специалисти, определящи мнение (key

opinion  leaders).   Целта   е   да   се   създаде   доверие   в   споделяната   и

разпространявана   информация,   така   че   медицинските   специалисти

уверено да използват определен медикамент, медицинска процедура

или   консуматив.   В   резултат   на   институционалната   поквара   е

възможно да се предписват терапии, които не са нужни или са със

значително по­висока стойност от техни аналози, които биха довели

до същия ефект.  За периода 2008­2013 г. медицинският свят стана

свидетел на множество примери на институционална поквара. Имаше

арестувани служители на големи международни фирми в Китай по

обвинения   в   корупция,   данни   за   участие   на   служители   на

фармацевтични   фирми   в   обработката   на   данни   от   клинични

проучвания,   бяха   наложени   космически   глоби   от   порядъка   на

милиарди   долари   за   неоповестени   негативни   данни   от   клинични

проучвания и съмнения за отправени заплахи към изследователите и

т.н.   Тенденцията   за   регулация   на   взаимоотношенията   между

индустрията,  институциите  и  медицинските   специалисти  става  все

по­сериозна. Тъй като тези отношения оказват влияние на процесите

на   оценка   на   здравните   технологии,  ние   ще   разгледаме   основните

проблеми.   

ЕТИЧНИ ПРОБЛЕМИ В ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО  

Системните проблеми  

Една   част   от   проблемите   са   системни   и   са   залегнали   в

законодателството,   медицинското   образование,   зависимостите,   с

които   работят   пазарите   на   лекарства   и   медицински   технологии,

стимулите за постигане на печалба на фирмите.  

В политиката

  Индустрията   разполага   с   данни   и   анализи   от   целия   свят   и   е

изключително добре подготвена в предоставянето на готови решения

на политиците. Много от решенията за реформи у нас се вземат на

базата на тези данни поради липса на други, както и на компетентен

орган, който може независимо да ги оцени. Разбира се, винаги остава

съмнението за защита на собствените бизнес интереси, макар и да има

изключения

.

  За   отстраняването   на   системните   проблеми   е

необходима независима оценка, каквато може да предостави ОЗТ.

Неразумно и късогледо ще е, ако при изготвянето на оценките не се

използват   потенциалът   и   ресурсът   на   индустрията,   но   при   строго

регламентирани правила.   

В пазарите 

Освен   влиянието   върху   процесите   на   вземане   на   политически

решения,   друг   системен   проблем   е   регионалната   лекарствена   и

реимбурсна   политика.   Много   често   тя   създава   такива   стимули   за

производителите, които не следват целите на общественото здраве.

Например   най­честата   причина   за   смърт   в   България   са   сърдечно­

съдовите заболявания. В същото време НЗОК реимбурсира средно

25% от медикаментите за тези заболявания, като останалата част се

заплаща   от   пациентите.   Това   дава   възможност   на   фирмите   да

определят цени според своята маркетингова политика и разликата да

се доплаща от пациента. Противоположният пример откриваме при

други   социалнозначими   заболявания   ­   психиатричните.   Там   НЗОК

заплаща 100% от лечението и всеки производител се съобразява  

с

най­ниската   цена   в   групата   си.  Този   подход   доведе   до   трикратно

намаление на цените на атипичните антипсихотици само за период от

една   година.   Едновременно   с   това   разходите   за   медикаменти   за

сърдечно­съдови   заболявания   се   увеличават   ежегодно.   В   глобален

мащаб   системният   проблем   е   още   по­сериозен.   Фармацевтичните

производители получават патент за медикаменти, които много често

представляват минимално изменение на молекулата на вече наложен

и   доказан   медикамент.   Патентът   предоставя   ексклузивитет   за

определен   период   от   време,   през   който   производителят   няма

конкуренция   и   практически   определя   ценовите   си   нива   сам.

Решението   отново   намираме   в   ОЗТ,   чиито   анализи   могат   да

определят ценовите нива, при които даден медикамент предоставя

наистина   по­голяма   полза   за   пациента   и   съотношението

разход/резултат (СЕА) е по­добро от съществуващите терапевтични

алтернативи или да препоръча цена на нов медикамент, определена

спрямо разликата в ефекта в сравнение с вече познат медикамент със

сравними терапевтични ефекти.  

В определяне нуждите на обществото 

В същото време все още индустрията е тази, която сама определя

приоритетите за развойната си дейност, целите при провеждане на

клинични проучвания, сама решава кои данни от тези проучвания да

оповести   и   кои   да   запази   в   архивите   си,   как   да   финансира

разпространението  на информацията за продуктите  си, както  и за

обучението   на   медицинските   специалисти.   Обществото   все   още

разчита   и   се   доверява   на   индустрията   сама   да   определи   тези

приоритети,   които   са   от   значение   за   самото   общество.   Нужни   са

системни реформи, които да предоставят възможност на обществото

само   да   определи   дневния   си   ред   и   своите   нужди   и   подходящи

стимули за индустрията, за да ги следва. Тук отново е мястото на

независимите   анализи   на   ОЗТ,   които   трябва   да   предоставят

информация както на политиците, така и на обществото.   

Проблеми, свързани с клиничните проучвания  

Както   многократно   споменахме,   резултатите   от   клиничните

проучвания са тези, които ще определят съдбата на даден продукт.

От тях зависи дали той ще бъде регистриран, реимбурсиран, в каква

степен, за какви заболявания и т.н. Както също стана ясно, възможно

е   при   постъпили   нови   клинични   данни   на   даден   продукт   да   бъде

ограничен   пазарът,   да   бъде   спрян   от   реимбурсация   или   дори

забранен.   Медицинските   специалисти,   регулаторите,   научните

дружества,   които   изготвят   ръководства   за   лечение   на   различни

заболявания, болниците, които изготвят своите лекарствени листи,

разчитат   на   тези   данни.   Осигурителните   компании   използват   тези

данни, за да вземат решение за заплащането на даден продукт. ОЗТ

също   стъпва   на   първичните   данни   от   тези   проучвания   при

изготвянето   на   своите   анализи   и   доклади.   Ето   защо   въпросът   до

каква степен институционалната поквара засяга този процес е много

важен и със значителен и разнопосочен ефект. 

Нека   направим   паралел   с   финансовите   среди.   В   резултат   на