ДО
КМЕТА НА 
ОБЩИНА ГРАД …………..

З А Я В Л Е Н И Е

за наличие, или липса на задължения

От.................................................…………........................................

живущ в гр. ..............................., ул..............................................................
ЕГН:................................., представител на ................................................
.......................................дан. №........................., БУЛСТАТ:.......................
вид търговски обект:....................................................................................
адрес на обекта:.............................................................................................
телефон за контакти:..............................

•

обектът е частна собственост-   - да         -   - не

•

обектът е общинска собственост-   - да         -   - не

•

обектът е на общинска земя -  - да         -   - не

•

друг вид собственост - ......................................................................

Госпожо/ господин Кмет,

Моля, да ми бъде издадено удостоверение за наличие, или 

липса на задължения към Община град ………..., което да ми послужи 
за издаване , или годишно заверяване на разрешение за продажба на 
тютюневи изделия и лицензия за вино, спирт и спиртни напитки.

Дата:.......................
гр. …………….

Подпис: